Kháng thuốc sốt rét ở Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng: Chúng ta nên quan ngại đến mức nào?

Hỏi – Đáp với Tiến sĩ Pedro Alonso, Giám đốc Chương trình sốt rét toàn cầu

Mới đây một bài báo đăng trên Tạp chí Y khoa Lancet về bệnh truyền nhiễm 1 đã nói về sự hiện diện của một dòng (chủng) ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc ở miền Nam Việt Nam, nguyên nhân dẫn đến "tỷ lệ điều trị thất bại đáng báo động" của dihydroartemisinin-piperaquine, một loại thuốc ưu tiên điều trịsốt rét. Chủng ký sinh trùng này, được phát hiện lần đầu vào năm 2008 ở Căm-pu-chia, giờ đã trở thành chủng phổ biến ở một số nơi trong khu vực. Bài báo này dựa trên những số liệu được công bố trước đó trong năm.

Sau khi bài báo được đăng, một số cơ quan thông tấn đã đưa tin về sự lây lan nhanh chóng của một loại ký sinh trùng sốt rét “nguy hiểm” mà “các loại thuốc điều trị sốt rét chính không có khả năng tiêu diệt” – loại ký sinh trùng mà họ mô tả là “siêu sốt rét”.

Tổ chức Y tế Thế giới quan ngại tới cái gọi là “siêu ký sinh trùng” sốt rét ở Đông Nam Á như thế nào?

Trước tiên, cho phép tôi nhấn mạnh là thuật ngữ “siêu sốt rét” vẫn chưa được định nghĩa đầy đủ; cộng đồng khoa học và y tế công cộng không công nhận thuật ngữ này.

Vấn đề sốt rét đa kháng thuốc ở Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng (GMS), trong đó có Việt Nam, đã được WHO biết đến từ nhiều năm nay. Năm 2014 và 2015, 4 nghiên cứu do Chương trình Quốc gia Phòng chống Sốt rét của Việt Nam (NMCP) phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thực hiện, đã cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại cao, từ 26% đến 46%, đối với thuốc dihydroartemisinin-piperaquine (DP)3. Bài báo trên tạp chí Lancet xác nhận số liệu đã được NMCP Việt Nam và WHO công bố trước đó trong năm và cho chúng ta một bức tranh rõ hơn về cơ sở di truyền của các dòng ký sinh trùng chịu trách nhiệm về tỷ lệ thất bại điều trị cao này.

Mặc dù rõ ràng chúng ta lo ngại về tình hình đa kháng thuốc ở Việt Nam, song cũng được khích lệ rất nhiều bởi hai diễn biến gần đây. Thứ nhất, tháng 9/ 2016, Chương trình Quốc gia Phòng chống Sốt rét của Việt Nam đã thay đổi chính sách sử dụng thuốc điều trị ưu tiên, thay thế DP (ở những tỉnh mà thuốc DP kém hiệu quả) bằng artesunate-mefloquine, một phương pháp điều trị hiệu quả chống lại chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc được mô tả trong bài báo trên tạp chí Lancet. Thứ hai, dưới sự bảo trợ của WHO, NMCP đang đánh giá hiệu quả của một thuốc phối hợp với artemisinin (ACT) mới, gọi là artesunate-pyronaridine; kết quả ban đầu cho thấy loại thuốc này có hiệu quả rất cao, ngay cả ở những vùng có chủng sốt rét kháng thuốc ở Việt Nam;

Hơn nữa, điều quan trọng là phải lưu ý rằng từ năm 2008, khi sốt rét kháng artemisinin được phát hiện lần đầu ở khu vực GMS, số ca mắc và tử vong do sốt rét đã giảm mạnh. Theo ước tính của WHO, từ năm 2012 đến năm 2015 tỷ lệ mắc mới các ca sốt rét ở các quốc gia trong khu vực GMS giảm 54%. Tỷ lệ tử vong do sốt rét trong cùng thời kỳ giảm 84%. Năm ngoái có khoảng 200 ca tử vong do sốt rét và gần 300 000 ca mắc được ghi nhận ở 5 quốc gia trong khu vực GMS. Tình trạng thiếu tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhanh (chứ không phải là do kháng thuốc) vẫn là yếu tố nguy cơ chính đối với các ca tử vong liên quan đến sốt rét trong tiểu vùng.

Cuối cùng, kháng thuốc sốt rét của ký sinh trùng là một vấn đề nghiêm trọng. Nhưng chúng ta không được tạo ra cảnh báo không cần thiết. Cung cấp tiếp cận kịp thời với dịch vụ phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị sốt rét cần phải là trọng tâm chính của chúng ta.

Một số bản tin tuyên bố rằng các loại thuốc sốt rét hiện nay không thể tiêu diệt được chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc phát hiện ở Việt Nam. Điều này có đúng không?

Không đúng. Thuốc điều trị ưu tiên cho sốt rét mới được áp dụng ở Việt Nam, thuốc artesunate-mefloquine, vẫn có hiệu quả cao trong điều trị chủng sốt rét này, cũng như thuốc mới ACT: artesunate-pyronaridine. Cho tới nay chúng ta đã có những lựa chọn điều trị hiệu quả cho tất cả các chủng ký sinh trùng sốt rét được phát hiện trên toàn cầu.

Liệu có khả năng sốt rét kháng thuốc sẽ lan từ các quốc gia khu vực GMS sang Ấn Độ và Châu Phi không?

Tháng 12/ 2016, theo yêu cầu của Ủy ban tư vấn chính sách sốt rét (MPAC), Ủy ban tư vấn hàng đầu về sốt rét của WHO, một Nhóm Đánh giádựa trên bằng chứng (ERG) đã phân tích số lượng lớn bằng chứng về sự xuất hiện và lây lan của chủng P. falciparum kháng thuốc ở khu vực GMS trong thập niên trước đó. Trên website của WHO có báo cáo đầy đủ về cuộc họp của Nhóm ERG cũng như việc MPAC phê chuẩn bản báo cáo vào tháng 3/2017

Mặc dù nhóm Đánh giá công nhận là không thể xem nhẹ nguy cơ sốt rét kháng thuốc lan sang Ấn Độ và Châu Phi, nhưng có sự nhất trí rõ ràng rằng có nhiều khả năng các chủng ký sinh trùng kháng thuốc xuất hiện riêng rẽ ở các khu vực khác của thế giới hơn là lây lan trực tiếp từ khu vực GMS.

Tuy nhiên khó có thể ước tính một cách chính xác nguy cơ này. Trong một số trường hợp, kháng thuốc sốt rét (như kháng chloroquine) đã lan sang các khu vực khác. Trong những trường hợp khác (như với thuốc mefloquine), thì điều đó không xảy ra.

Sốt rét kháng thuốc phối hợp với artemisinin ở khu vực GMS có thể gây ra những hậu quả như kháng chloroquine xảy ra nhiều thập kỷ trước không?

Một lần nữa, khó có thể dự báo với độ tin cậy cao về điều đó. Tuy nhiên có nhiều điều quan trọng phải lưu ý.

Thứ nhất, khi hiện tượng kháng chloroquine xuất hiện ở Châu Phi vào thập niên1980, công tác kiểm soát sốt rét ở lục địa này còn rất hạn chế. Ví dụ, tỷ lệ người dân ngủ màn chỉ chiếm chưa tới 1%.

Rất may là kể từ đó, tình hình bệnh sốt rét đã thay đổi rất ấn tượng nhờ việc triển khai công tác kiểm soát véc-tơ hiệu quả trên qui mô lớn,4 quản lý ca bệnh được cải thiện thông qua chẩn đoán và điều trị phối hợp, những cải thiện của hệ thống y tế, tăng cường giám sát hiệu quả của thuốc và hướng dẫn rõ ràng về thay đổi chính sách thuốc, hậu quả của sốt rét kháng thuốc – nếu có thể lan được tới Ấn Độ và Châu Phi – ngày nay có vẻ sẽ không nghiêm trọng như những gì xảy ra vơi sốt rét kháng chloroquine trong thập niên 1980.

Thứ hai, chúng ta hy vọng rằng – với sự đầu tư vào nghiên cứu và phát triển – những công cụ mới, trong đó có các loại thuốc mới, sẽ giúp chúng ta vượt qua được thách thức của sốt rét đa kháng thuốc ở khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông.

WHO có coi mối đe dọa kháng thuốc sốt rét là một tình trạng khẩn cấp về y tế công cộng gây quan ngại quốc tế không?

Không phải vào lúc này. Một tình trạng khẩn cấp về y tế công cộng gây quan ngại quốc tế (PHEIC), như được định nghĩa trong Điều lệ Y tế Quốc tế (IHR), là một "sự kiện khác thường". Những quy định này được thiết lập để tuyên bố tình trạng y tế công cộng đồng cấp bách (ngược với tình trạng kéo dài). Nhiều năm nay cộng đồng y tế công cộng đã biết về sự xuất hiện và lây lan của sốt rét đa kháng thuốc trong tiểu vùng và đang giải quyết thông qua các chương trình quốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét.

Trong các cuộc họp vào hai năm 2012 và 2014, Nhóm chuyên gia Kỹ thuật về kháng thuốc và ngăn chặn đã kết luận rằng kháng artemisinin không tạo thành một tình trạng y tế công cộng khẩn cấp vì chưa đáp ứng được các điều kiện về PHEIC. Kết luận đó đã được MPAC phê chuẩn.

WHO đã làm gì để chặn đứng sự lây lan của sốt rét kháng thuốc ở Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng?

Ngay từ đầu WHO đã điều phối và chỉ đạo những nỗ lực toàn cầu để ngăn chặn sốt rét kháng artemisinin, cung cấp hướng dẫn kỹ thuật và huy động các đối tác hành động. Năm 2013, WHO phát động Kế hoạch Đáp ứng khẩn cấp đối với kháng artemisinin (ERAR) ở khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng, một kế hoạch hành động cấp cao để ngăn chặn sự lây lan của ký sinh trùng kháng thuốc và cung cấp các công cụ cứu mạng sống cho tất cả dân có nguy cơ bị sốt rét.

Năm 2015, Bộ trưởng Y tế các quốc gia khu vực GMS đã thông qua Chiến lược Loại trừ Sốt rét Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng (2015-2030) của WHO. Mục tiêu của Kế hoạch là đến năm 2025 loại trừ sốt rét do P. falciparum trong khu vực và đến năm 2030 loại trừ tất cả các chủng sốt rét khác. các hoạt động ưu tiên tập trung vào những vùng có sốt rét kháng thuốc. Chiến lược cho Tiểu vùng này hoàn toàn phù hợp với mục tiêu và chỉ tiêu của Chiến lược kỹ thuật toàn cầu của WHO cho Sốt rét giai đoạn 2016-2030, được Đại Hội đồng Y tế Thế giới thông qua tháng 5/ 2015.

Với sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO, tất cả các quốc gia khu vực GMS đã xây dựng kế hoạch loại trừ sốt rét quốc gia. Cung cấp tiếp cận các dịch vụ phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị cho tất cả dân có nguy cơ là ưu tiên chính. Theo dõi hiệu quả của thuốc và tăng cường hệ thống giám sát là những thành phần cốt lõi khác trong công tác của chúng ta. Những ưu tiên khác trong nỗ lực này của khu vực được nêu cụ thể trong một báo cáo công bố tháng 11 năm ngoái.

Vai trò của WHO trong khu vực GMS là nỗ lực cộng tác với sự tham gia của các nhóm kỹ thuật đặt tại văn phòng đại diện ở 6 quốc gia, văn phòng khu vực ở Niu Đê-li và Manila, tại một trung tâm khu vực đặc biệt ở Phnom Penh, và tại Tổng hành dinh WHO ở Giơ-ne-vơ. Đó là một sáng kiến có một không hai xét về mặt sử dụng nguồn nhân lực và mức độ tích hợp nhiều cấp khác nhau của WHO.

WHO đang chỉ đạo các nỗ lực loại trừ sốt rét ở khu vực GMS với sự hỗ trợ của một số đối tác, gồm Quỹ Toàn cầu phòng chống AIDS, Lao & Sốt rét, Quỹ Bill & Melinda Gates, USAID, và Bộ Ngoại giao và Thương mại Úc.

Chúng đa đang thắng trong cuộc chiến này. Chúng đa đang đi đúng hướng. Giảm ngoạn mục tỷ lệ mắc và tử vong ghi nhận ở các nước GMS là minh chứng cho tiến bộ bền vững đã đạt được trên con đường hướng tới loại trừ sốt rét ở Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng. Chỉ bằng cách loại trừ ký sinh trùng sốt rét chúng ta mới có thể giải quyết tận gốc – một lần và mãi mãi – vấn đề sốt rét kháng thuốc ở khu vực này.

Sốt rét kháng thuốc ở Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng: lịch sử tóm tắt

Khu vực GMS từ lâu đã là tâm chấn của sốt rét kháng thuốc. Ký sinh trùng kháng chloroquine được phát hiện lần đầu vào cuối thập niên 1950 dọc theo biên giới Căm-pu-chia –Thái Lan. Hiện tượng ký sinh trùng sốt rét P. falciparum kháng thuốc artemisinin được khẳng định lần đầu vào năm 2008 ở khu vực dọc biên giới Căm-pu-chia–Thái Lan. Tới nay, sốt rét kháng artemisinin đã được phát hiện ở 5 quốc gia khu vực GMS: Căm- pu- chia, CHDCND Lào (PDR), Myanmar, Thái Lan và Việt Nam.

Hiện tượng kháng với thuốcthứ 2 trong viên thuốc có artemíinin ( ACT) cũng xuất hiện ở một số nơi trong khu vực GMS. Điều trị thất bại đối với dihydroartemisinin-piperaquine (DP) đã được báo cáo từ năm 2009 ở Căm- pu- chia, và gần đây hơn, ở CHDCND Lào. Bốn nghiên cứu do NMCP Việt Nam tiến hành năm 2014 và 2015 cũng chỉ ra tỷ lệ thất bại điều trị cao đối với thuốc DP.

Năm 2008, khi hiện tượng kháng artemisinin được khẳng định lần đầu ở vùng dọc biên giới Căm-pu-chia –Thái Lan , WHO đã hành động ngay để ngăn chặn sự lây lan. Một nỗ lực phối hợp cấp khu vực nhằm loại trừ sự lây lan của bệnh sốt rét trong khu vực GMS có ý nghĩa then chốt để bảo vệ hiệu quả của các loại thuốc sốt rét hiện có.

Các định nghĩa chính: ACT và kháng artemisinin

Artemisinin và các dẫn xuất của nó là những loại thuốc rất hiệu quả đã được biết là có khả năng nhanh chóng làm giảm số lượng ký sinh trùng trong máu của bệnh nhân sốt rét. Các liệu pháp kết hợp dựa vào artemisinin (ACT) được WHO khuyên sử dụng như biện pháp điều trị đầu tiên cho sốt rét thường do P. falciparum. Trong 15 năm qua, việc mở rộng tiếp cận với ACT ở các quốc gia có sốt rét lưu hành đóng vai trò quan trọng trong giảm bớt gánh nặng sốt rét toàn cầu.

Các liệu pháp ACT phối hợp artemisinin với một trong nhiều loại thuốc kết hợp khác. Vai trò của artemisinin là làm giảm nhanh số lượng ký sinh trùng trong máu trong ba ngày đầu điều trị. Vai trò của các loại thuốc kết hợp là tiếp tục tiêu diệt nốt số ký sinh trùng còn sót lại.

Kháng artemisinin được định nghĩa là sự chậm trễ trong việc làm sạch ký sinh trùng trong máu sau khi điều trị bằng liệu pháp ACT. Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân có hiện tượng ký sinh trùng chậm bị tiêu diệt vẫn được chữa khỏi bởi các liệu pháp ACT với điều kiện các thuốc kết hợp vẫn hiệu quả. Do đó, bảo vệ hiệu quả của artemisinin và các thuốc kết hợp là vô cùng quan trọng.